Este sábado 15 de mayo de 2021 por una tarde un hombre de 46 años ha sido apuñalado en el parque de la avenida de Daroca con calle Arriaga y ha entrado en parada cardiorrespiratoria. Al no responder a las maniobras de RCP, los sanitarios le han abierto pared torácica y le han masajeado directamente el corazón. El paciente ha recuperado pulso y ha sido trasladado grave al Hospital de La Paz.
La toracotomía de urgencia es una técnica quirúrgica que se ha extendido considerablemente en los últimos años, y que se incluye en la actualidad dentro de los protocolos de reanimación cardio-pulmonar avanzada. A pesar de su contrastada utilidad en pacientes con heridas cardiacas penetrantes, en ocasiones no se utiliza por desconocimiento de la técnica, o de sus indicaciones. En la actualidad, el aumento de las lesiones torácicas por violencia, accidentes de tráfico, atropellos, o suicidios, y los avances en los sistemas de atención extrahospitalaria, han despertado nuevamente interés sobre esta técnica.
Una psicóloga de @SAMUR_PC ha atendido a familiares de la víctima que han acudido al lugar. @policiademadrid ha colaborado en la intervención. @policia investiga las circunstancias de esta agresión. pic.twitter.com/SXYolwsV7X
— Emergencias Madrid (@EmergenciasMad) May 15, 2021
La primera toracotomía realizada para tratar una herida penetrante cardiaca fue descrita por Ludwig Rehn en 1896, circunstancia que supuso uno de los mayores hitos en la historia de la cirugía. Aunque Rehn es referido como el pionero en casi todos los tratados sobre historia de la medicina, el primer cirujano que trató un taponamiento cardiaco fue un español en el año 18011. La toracotomía de urgencia (TU), fue inicialmente descrita en 18742 como maniobra de resucitación para realizar masaje cardiaco abierto en situaciones de parada cardio-respiratoria (PCR). La técnica, como la conocemos actualmente, fue descrita en 1966 por Beall3, circunstancia que impulsó su utilización aunque con resultados neurológicos desalentadores. Por otro lado, el descubrimiento de las compresiones torácicas4, y del desfibrilador externo5, disminuyó significativamente su uso siendo relegada a pacientes con heridas cardiacas6. En la segunda mitad del siglo xx cobró nuevamente interés gracias a su eficacia en pacientes con heridas torácicas abiertas, cada vez más frecuentes debido al aumento de la violencia social3. En la actualidad suele aplicarse según criterios propios de cada institución, y principalmente en países en los que las heridas traumáticas son más frecuentes por mayor grado de violencia. En definitiva, el incremento actual de los traumatismos por arma blanca y por armas de fuego, junto con los traumatismos torácicos por accidentes de tráfico, atropellos, o suicidios, han despertado nuevamente la curiosidad sobre la TU, y su utilidad en determinadas situaciones clínicas con compromiso de vida del paciente. Se propone una revisión de la TU: indicaciones, técnica quirúrgica, resultados, y su utilidad en ambiente extrahospitalario, en vez de realizar el traslado urgente.
Objetivos de la toracotomía de urgencia
Los objetivos de la TU son: descompresión de taponamiento cardiaco (TC), control de hemorragia aguda (intratorácica o cardiaca), control de fístulas bronco-pleurales, realización de masaje cardiaco directo y oclusión de aorta torácica descendente (para control de hemorragias agudas abdominales).
Taponamiento cardiaco
Es el acúmulo en la cavidad pericárdica de sangre (con deterioro súbito), u otros fluidos (más insidioso), que condiciona una disfunción diastólica, con disminución en el gasto cardiaco y tensión arterial (TA). Las causas más frecuentes de TC agudo son la disección aguda de aorta, rotura de pared libre del ventrículo izquierdo (VI), rotura traumática de aorta y heridas cardiacas. El diagnóstico se basa siempre en hallazgos clínicos. La Triada de Beck (ingurgitación yugular, disminución de TA y ruidos cardiacos apagados)7, y el Signo de Kussmaul o el Pulso Paradójico, son signos inespecíficos y de difícil valoración en situación de emergencia. En el ECG se observa un trazado de bajo voltaje u ondas «T» picudas por roce pericárdico. Existen otros signos poco específicos pero útiles: agitación psico-motora, taquicardia, taquipnea, hipotensión, diaforesis, extremidades frías. Es fundamental que un TC no pase desapercibido8, por lo que debe ser siempre considerado en pacientes con traumatismos torácicos. En resumen, ante una situación de TC, se indica la TU para: pericardiotomía urgente, drenaje de hemopericardio y/o exploración del epicardio.
Embolia aérea bronco-venosa
La rotura del parénquima pulmonar y vasos sanguíneos puede producir émbolos aéreos en el momento de la intubación, favoreciendo la entrada de aire en las arterias coronarias. En estos casos, la TU facilita el pinzamiento del hilio del pulmón afectado. El masaje cardiaco podría favorecer la salida del aire de las coronarias, aunque este hallazgo suele ser posterior.
Masaje cardiaco directo
Se realiza con ambas manos y las muñecas juntas, evitando la presión con los dedos, o con una mano directamente en el VI9. Es poco utilizado en traumatismos torácicos abiertos, y se descarta en los cerrados y en PCR no traumática, por sus peores resultados en relación con las compresiones torácicas4.
Oclusión de la aorta descendente
La oclusión con los dedos de la aorta descendente reduce las pérdidas de sangre infra-diafragmáticas, y mejora la perfusión del corazón y cerebro, en los casos en los que la pericardiotomía no mejore la hemodinámica del paciente10. El pinzamiento total de la aorta, muy utilizado en varios protocolos de trauma, se asocia a malos resultados11 aunque esto no excluya su utilización en determinadas situaciones.
Indicaciones de la toracotomía de urgencia
Se recomienda en pacientes con heridas cardiacas penetrantes. Por convención, se considera que un paciente tiene una lesión cardiaca si presenta una herida penetrante en tórax localizada entre la línea medio-clavicular derecha, la línea axilar anterior izquierda, por debajo de las clavículas y por encima de los rebordes costales.
Según las guías de actuación del grupo de trabajo de la American College of Surgeons Comitee On Trauma (ACS COT)12, la TU se indica en pacientes con lesiones cardiacas penetrantes y que tienen algunas constantes vitales siempre que:
- 1.
Se realice en un corto periodo de tiempo desde el traumatismo en pacientes que presentan signos objetivos de vida: respuesta pupilar, ventilación espontánea, pulso carotídeo, presión arterial palpable, movimiento de extremidades y actividad eléctrica en el ECG.
- 2.
Se realice en pacientes con heridas penetrantes torácicas pero sin afectación cardiaca, ante la imposibilidad discernir si existe daño cardiaco o no. En pacientes con heridas en grandes vasos abdominales se indica para la oclusión de la aorta torácica descendente. En ambos casos se estima una pobre esperanza de vida.
En traumatismos torácicos cerrados, no se recomienda la TU por sus pobres resultados neurológicos, realizándose tan sólo en aquellos casos en que el paciente presenta signos vitales, o en aquellos que han sufrido una PCR presenciada. Recientemente se ha sugerido ampliar las indicaciones a pacientes con heridas abiertas en el tórax que han tenido una PCR reanimada siempre y cuando esta haya sucedido antes de 15 minutos. Asimismo, en pacientes con traumatismo cerrado y PCR presenciada, se indica la TU siempre y cuando la PCR se haya producido 5 minutos antes10. En general, se contraindica la TU en pacientes con traumatismo craneoencefálico severo.
Técnica quirúrgica
La TU antero-lateral (fig. 1) se realiza mediante una incisión que comienza en el esternón, continúa por debajo del pezón, y describe una curva hacia la axila (correlacionándose con la curvatura de las costillas). La incisión es firme y profunda para abordar planos profundos de un solo trazo. Si la situación clínica del paciente lo permite, se cuentan las costillas localizando el 5.° espacio, aunque en situaciones de extrema urgencia se avanza hasta la pleura por el primer espacio que se encuentre (será el 4.° o 5.°). El acceso se realiza siempre por encima del borde costal de la costilla inferior al espacio elegido, para evitar daño del paquete vasculo-nervioso. Todos los puntos sangrantes de la incisión no serán considerados; el paciente se encuentra en bajo gasto (o incluso en parada cardiaca), y no se presupone una hemorragia catastrófica.
Se secciona la pleura parietal (bisturí o tijeras), y se desplaza el pulmón hacia abajo evitando laceraciones. Se prolonga la pleurotomía unos centímetros más lejos de lo que permiten los extremos de la incisión en la piel. Se coloca el separador finnochetto y se explora el pulmón buscando fugas de aire o hemorragias que se controlarán mediante pinzas hemostáticas. Si hay grandes fugas aéreas o hemorragias masivas, se pinza directamente todo el hilio pulmonar mediante clamp o manualmente. El pulmón debe retraerse hacia abajo (es decir, hacia la camilla). Se ocluye la aorta en el caso de que se considere necesario.
El pericardio tiene un color entre ocre y nacarado en circunstancias normales y azul-violáceo en el caso de derrames hemorrágicos. Se debe abrir siempre aunque haya dudas de lesiones. La incisión es 1cm anterior y paralela al nervio frénico (y se prolonga en dirección cráneo-caudal), idealmente con un toque de bisturí previo y una prolongación con tijeras. Si hay lesión cardiaca, una indeterminada cantidad de sangre aparecerá en el campo quirúrgico. Sangre «arterial» significa rotura de la aorta o lesiones en venas pulmonares, aurícula izquierda o ventrículo izquierdo, y sangre «venosa» lesiones en cavidades derechas, arteria pulmonar o venas cavas.
Siempre que la gravedad del cuadro lo permita, se recomienda utilizar puntos de seda para la resuspensión del pericardio antes de la exploración del corazón. Posibilidades: heridas incisas o anfractuosas en cavidades cardiacas y/o de las arterias coronarias, embolia aérea coronaria, laceración de grandes vasos. Si no hubiera alteraciones no se deberá olvidar la posibilidad de un hemo-pneumotórax contralateral.
En heridas epicárdicas sangrantes sin afectación de coronarias, estas se ocluirán inmediatamente con el dedo. A veces coágulos en la superficie pueden enmascarar heridas que subyacen, sobre todo en ventrículo derecho (VD) (cámara de menor presión). La sutura del epicardio puede realizarse con cualquier tipo de sutura, incluyendo una grapadora de piel, medida rápida y eficaz que además evita pinchazos accidentales en pacientes potencialmente infectados13. De cualquier manera, en pacientes con potencial riesgo de contagio deben evitarse maniobras arriesgadas. Además, la evacuación del TC y la oclusión de la herida son muchas veces suficiente para la estabilización del herido. Se puede usar una sonda de Foley dentro de la herida ocluyendo el defecto después del llenado del balón. Ante la presencia de una herida cardiaca con afectación de las coronarias, se recomienda una sutura que atraviese el miocardio por debajo de la arteria para evitar su oclusión, mediante puntos en «u» apoyados en teflón.
En el caso de realizarse fuera del hospital es preferible el transporte del paciente ocluyendo la herida con el dedo en vez de infructuosas tentativas de sutura, que condicionen rasgaduras.